대장항문클리닉 치루 및 항문주위농양
‘항문직장 농양’이란 항문과 직장 주위의 조직강에 염증이 발생하여 농양으로 발전한 것을 의미하며, ‘치루’란 항문직장 농양이 생긴 후 밖으로 터져 나온 상태로 항문관이나 직장과 항문 주위 피부 사이에 누공이 생긴 상태입니다.
항문직장 농양과 치루는 같은 종류의 질환으로 생각하기도 하는데 항문직장 농양은 급성기 염증상태이며 이것이 터져 나와 만성화 된 것이 치루이기 때문입니다.
직장과 항문 사이의 부분을 ‘항문관’이라고 부르며 항문관 주위는 배변 조절 기능을 하는 항문 괄약근으로 둘러싸여 있습니다. 항문관의 중간 지점에는 치상선이라 불리는 빗살 모양의 경계가 있고 치상선 하부 끝은 항문판이라 불리는 작은 반달 모양의 점막주름에 의해 서로 연결되어 있습니다. 각 항문판 상부에는 ‘항문선와(窩)’가 위치하여 항문선와의 안쪽에 있는 항문선(항문샘)으로 연결됩니다.
항문직장 농양의 가장 흔한 원인은 항문선의 감염입니다. 그 외에 당뇨병이나 크론병 환자, 백혈병 등 혈액질환 환자 등에서도 항문직장 농양이 생길 수 있고, 치열, 혈전성 치핵, 항문 부위의 수술이나 외상 후에도 발생할 수 있습니다.
1당뇨병
2 면역력이 저하된 상태 (암, 혈액질환 등)
3 염증성 장질환 (크론병, 궤양성대장염 등)
이렇게 발생한 초기 염증은 주위 조직으로 파급되어 다양한 종류의 항문직장 농양을 일으키는데, 농양이 발생한 위치에 따라서 크게 다음 네가지 형태로 구분됩니다.
1항문주위형 농양 : 항문 주위의 피부 바로 아래에 발생한 농양
2좌골직장형 농양 : 좌골과 직장 사이에 발생한 농양
3괄약근간형 농양 : 내괄약근과 외괄약근 사이에 발생한 농양
4거근상부형 농양 : 항문거근 상방과 골반복막 하방 사이에 있는 농양
이상의 종류 중 항문주위형 농양이 가장 흔히 발생하며, 그 다음으로는 좌골직장형 농양이 흔한데, 환자에 따라서는 여러 가지 종류가 동시에 발생하기도 합니다.
1항문 주위의 통증
2항문 주위에 벌겋게 부어오른 부분이 있으며, 만졌을 때 통증이 느껴짐.
3발열
농양이 항문의 좀 더 깊은 부분에서 발생한 경우는 증상도 서서히 나타나고, 통증도 항문 바깥쪽 보다는 더 깊숙한 곳에서 느껴지며, 전신쇠약이나 고열 등이 동반되기도 합니다. 이러한 증상을 가진 환자가 병원을 방문하면 문진과 신체검진, 경항문초음파검사, 자기공명영상검사(MRI) 등을 통해 병을 진단합니다.
항문직장농양이 진단되면 즉시 절개하여 배농시켜 주어야 합니다. 때로 수술하지 않고 항생제만 투여하여 염증이 가라앉는 수도 있지만, 주위로 염증이 더 파급되면서 심해지는 경우가 많고, 재발을 방지해 주지도 못하기 때문에 빠른 절개배농이 가장 확실한 치료법입니다.
심한 봉와직염이 있거나 당뇨병, 간질환 등의 전신질환이 있는 경우, 면역기능이 저하된 상태, 심판막 질환이나 인공기관을 부착한 환자 등에서는 추가로 항생제를 투여합니다.
항문주위 농양이나 심하지 않은 좌골항문형 농양은 외래진료실이나 수술장에서 국소마취하에 절개배농을 시행할 수도 있습니다. 그러나 염증이 심하거나 괄약근간형 농양, 거근상부형 농양 등 농양의 위치가 깊을 경우에는 척추마취 또는 전신마취를 해야 합니다. 한편, 거근상부형의 경우에는 대부분 크론병, 대장게실염, 충수돌기염 등 복강내 염증성 질환이 파급되어서 발생하며, 일부에서는 괄약근간형 농양이나 농양이 위로 파급되어 발생하므로 수술적 치료도 이들 원인에 따라 다양하게 선택할 수 있습니다.
절개배농 시 염증의 원인이 된 내공이 발견된다면 이에 대해서도 동시에 절개를 시행하여 농양이 다시 생기거나 치루가 되는 것을 방지할 수 있습니다. 그러나 대부분 환자에서는 내공을 발견하기 어려우며, 절개배농 시에 내공까지 동시에 절개할 경우 합병증의 위험이 높아질 수 있으므로 절개배농만 시행하고 경과를 지켜보는 방법을 선택하기도 합니다.
절개배농 후에는 상처가 나을 때 까지 좌욕을 시행하면서 경과를 관찰하는데, 1개월 이상 분비물이 계속해서 나오거나 상처가 낫지 않으면 치루에 대한 수술을 고려하게 됩니다.
1농양의 형태 : 절개배농 후 치루 발생빈도
2항문주위형 농양: 34.5%
3좌골항문형 농양: 25.3%
4괄약근간형 농양: 47.4%
4거근상부형 농양: 42.6%
한자어로 ‘치’(痔)라는 말은 ‘항문의 병’이라는 뜻이며 ‘루’(漏) 라는 말은 ‘새다, 틈이 나다’라는 뜻인데, 말 그대로 ‘치루’라는 말은 ‘항문 옆으로 샛길이 생기는 병’을 의미합니다.
항문직장농양이 피부 쪽으로 저절로 터져 나오거나 절개배농 후 염증이 시작된 항문샘과 통로가 생기면 치루가 발생하는데, 항문직장농양이 발생한 모든 환자가 치루로 진행하는 것은 아니며 전체 환자의 약 70%, 절개배농을 실시한 환자의 약 25~50% 정도에서만 치루가 발생합니다. 그리고 절개배농 수술 후 치루 발생 가능성은 항문직장농양의 위치와 모양, 심한 정도 등에 따라 결정되며, 치료를 잘 한다고 예방할 수 있는 것은 아닙니다.
치루는 육아조직으로 구성된 가느다란 섬유성 관인데, 항문의 내부에 위치한 항문샘 쪽으로 연린 구멍을 ‘내공(內孔)’이라고 하고, 항문주위 피부 쪽으로 열린 구멍을 ‘외공(外孔)’이라고 부릅니다. 일반적으로 치루는 하나의 내공만을 가지는데 반해 외공은 한개 또는 그 이상인 경우도 있습니다.
치루 환자의 대부분은 수개월 내지 수년간 항문 주위에 반복해서 농양이 생기거나 고름이 나왔던 병력을 가지고 있습니다. 그리고 환자의 상당수가 과거 한번 이상 농양이나 치루에 대한 수술을 받은 경험이 있습니다.
1항문 주위가 반복적으로 붓고 아프며 고름이 잡힌다.
2항문 주변에 볼록 튀어나온 구멍(외공)이 만져진다.
3외공을 통해 분비물이나 고름, 가스 등이 나온다.
치루는 항문직장농양을 앓은 병력, 반복적인 항문 주위 통증과 염증 등을 통해 의심할 수 있으며, 항문 주위의 외공은 눈으로 확인해서도 알 수 있습니다. 직장수지검사를 통해 환자의 항문 속으로 손가락을 넣어 보면 오목하게 만져지는 내공을 확인할 수도 있고, 누관이 딱딱한 코드처럼 만져지는 경우도 있습니다.
일반적으로 항문 앞쪽에 외공이 있는 경우 누관은 직선으로 가장 가까운 항문선와에 내공을 가지고 있으며, 항문 뒤쪽에 외공이 있는 경우 누관은 항문 후방 가운데로 돌아 들어가 항문 뒤쪽 가운데 항문선와에 내공을 가지고 있습니다. 그리고 외공이 항문과 멀리 떨어져 있을수록 더 복잡한 형태의 누관을 가진 복잡한 치루일 가능성이 높아집니다.
치루는 외괄약근과 누관의 상관관계에 따라 다음과 같이 분류됩니다.
1괄약근간형
누관이 내괄약근과 외괄약근 사에 국한되어 있는 경우. 가장 흔한 형태의 치루.
2괄약근관통형
누관이 내괄약근과 외괄약근을 관통하는 경우.
3괄약근상(上)형
누관이 괄약근 위쪽을 돌아나가는 경우.
4괄약근외(外)형
누관이 괄약근을 밖에서 통과하는 경우. 괄약근관통형에서 염증이 위로 올라가서 직장 내로 터지면서 발생하거나 결장게실염, 크론병 등 다른 질환에 의해서 발생하는 경우도 있음.
치루는 항문직장농양을 앓은 병력, 반복적인 항문 주위 통증과 염증 등을 통해 의심할 수 있으며, 항문 주위의 외공은 눈으로 확인해서도 알 수 있습니다. 직장수지검사를 통해 환자의 항문 속으로 손가락을 넣어 보면 오목하게 만져지는 내공을 확인할 수도 있고, 누관이 딱딱한 코드처럼 만져지는 경우도 있습니다.
일반적으로 항문 앞쪽에 외공이 있는 경우 누관은 직선으로 가장 가까운 항문선와에 내공을 가지고 있으며, 항문 뒤쪽에 외공이 있는 경우 누관은 항문 후방 가운데로 돌아 들어가 항문 뒤쪽 가운데 항문선와에 내공을 가지고 있습니다. 그리고 외공이 항문과 멀리 떨어져 있을수록 더 복잡한 형태의 누관을 가진 복잡한 치루일 가능성이 높아집니다.
치루는 외괄약근과 누관의 상관관계에 따라 다음과 같이 분류됩니다.
1항문경 검사 또는 직장경 검사
항문이나 직장검사에 사용되는 내시경을 이용하여 내공을 확인하거나 내공에서 고름이 밀려나오는 것을 관찰할 수 있습니다.
2항문초음파 검사
항문을 통해 초음파기구를 삽입하여 내공의 위치, 누관의 경로, 괄약근의 손상여부, 농양의 위치 등을 확인할 수 있습니다.
3누관조영술
X-선을 통과시키지 않는 조영제라는 약물을 주입하여 방사선사진을 촬영함으로써 누관의 경로와 내공의 위치를 확인하는 방법입니다. 주로 재발한 치루나 복잡한 형태의 치루진단에 사용됩니다.
4자기공명영상(MRI) 촬영술
반복적으로 재발하는 복잡한 치루에서 내공의 위치를 정확히 파악하기 위해 사용되기도 합니다.
5괄약근 기능 검사
복잡치루는 질병 자체 또는 수술로 인해 괄약근 기능이 손상되어 변을 잘 참지 못하거나 변을 지리는 등의 합병증이 발생할 위험이 있습니다. 이런 환자들에 대해서는 수술에 앞서 괄약근의 상태를 미리 확인하고, 치료방법을 결정하기 위해 괄약근 기능검사를 시행할 수 있습니다.
치루의 유일한 치료법은 수술이며 괄약근간면에 있는 1차 병소를 제거하고 1차 및 2차 누관을 처리해 주어야 합니다. 따라서 적절한 부위마취 후 수술을 시행해야 하므로 하루 또는 수일 정도의 입원이 필요합니다. 치루의 수술은 치루의 형태와 심한 정도에 따라 크게 달라집니다.
내공과 외공 사이의 누관에 가는 탐침을 넣은 후 괄약근을 포함하여 치루를 절개하는 누관절개술을 사용합니다. 수술 후 좌욕을 하면서 시간이 경과하면 상처 주위에 새 살이 차오르며 상처가 저절로 아물게 됩니다. 누관절개술 대신 누관절제술을 시행하는 경우도 있는데 이는 누관의 전조직을 절제하고 개방하는 방법으로 치루의 치료에 있어 만족할 만한 방법으로 여겨집니다. 그러나 누관절개술에 비해 수술 후 창상이 커져 치유 시간이 오래 걸리며 괄약근의 손상 가능성으로 인해 변실금에 대한 우려가 커질 수 있다는 단점이 있습니다.
복잡치루의 수술은 매우 어렵고 복잡합니다. 왜냐하면 치루를 제거하기 위해 단순치루와 동일한 방법으로 수술을 하면 수술 자체는 간단할 수 있으나, 항문 괄약근이 손상을 입기 때문에 수술 후 배변 조절 기능에 문제가 발생할 수 있기 때문입니다. 반대로 항문 괄약근 손상을 방지하려고 하면 수술 후 재발의 위험이 높아 복잡치루의 수술이 어려운 것입니다.
이러한 합병증과 재발의 위험을 최소화시키기 위해 현재 다양한 종류의 수술방법이 활용되고 있으며, 경우에 따라서는 한번에 모든 수술을 끝내지 않고 단계적으로 수술하는 방법이 선택되기도 합니다.
